Une brève histoire de la chirurgie de Mohs

La chirurgie micrographique de Mohs , technique largement utilisée pour l'exérèse des cancers cutanés non mélanomiques, a vu le jour dans un petit laboratoire du Wisconsin dans les années 1930. Son nom n'est pas un acronyme, mais celui de son inventeur, le Dr Frederic Mohs, ancien chirurgien au service de chirurgie du Wisconsin General Hospital. Lors des premières utilisations de la chirurgie de Mohs, certaines appréhensions et incompréhensions ont émergé quant à ses fondements médicaux, comme en témoigne une tentative de radiation du Dr Mohs de son inventeur [Ross 2015]. Aujourd'hui, des millions de patients ont probablement subi une chirurgie de Mohs pour l'exérèse de lésions cutanées suspectes, qu'il s'agisse de cancers cutanés non mélanomiques ou de mélanomes invasifs à un stade précoce. Cet article retracera brièvement l'histoire de cette technique.

Qu’est-ce que la chirurgie micrographique de Mohs exactement et comment est-elle réalisée ?

La chirurgie micrographique de Mohs est la méthode de référence pour l'exérèse des cancers cutanés non mélanomiques et est utilisée pour traiter certains mélanomes à un stade précoce . Il s'agit d'une technique séquentielle qui consiste à retirer successivement, au besoin, les différentes couches de peau suspecte jusqu'à ce qu'aucune zone ne présente d'aspect suspect au microscope. Cette technique permet une exérèse précise de la lésion cutanée , tout en préservant l'aspect sain des tissus environnants.

Cette procédure permet également de minimiser la quantité de tissu nécessaire à l'ablation. Cette procédure est préférable à l'ablation de gros morceaux de peau, ce qui peut compliquer la cicatrisation et entraîner des cicatrices inutiles, sans vraiment savoir si tout le cancer a été éliminé. En raison du processus répétitif d'ablation et d'examen, il peut falloir plusieurs heures pour qu'un patient subisse une chirurgie de Mohs complète.

La première chirurgie rudimentaire de Mohs a été réalisée aux États-Unis le 30 juin 1936. La technique moderne utilisée dans le monde entier est une version raffinée de cette procédure.

Qui était le Dr Frédéric Mohs, MD ?

Fred Mohs (1910-2002) était un médecin originaire du Wisconsin, diplômé de l'Université du Wisconsin à Madison. Il poursuivit ses études en médecine et obtint son diplôme de la Faculté de médecine et de santé publique en 1934. Mohs se forma comme chirurgien général à Portland, dans l'Oregon, avant de retourner à Madison pour exercer la chirurgie et poursuivre ses recherches. Il est le pionnier et l'inventeur de la chirurgie micrographique de Mohs^.

À l'origine, la famille Mohs a émigré de Prusse vers le Wisconsin vers 1848, et le père de Fred Mohs, Frederic Carl, appartenait à la première génération née aux États-Unis. Homme de famille, Fred Mohs épousa Mary Ellen, sa compagne de toujours, jusqu'à son décès des suites d'un AVC en 1995. Ensemble, ils élevèrent trois enfants à Madison, où la famille Mohs réside toujours. Fred Mohs s'éteignit en 2002 à l'âge de 92 ans, après une période de déclin cognitif. Durant ses dernières années, son fils décrivit son comportement comme « plus agréable, plus reconnaissant et moins intense »^.

Comment a-t-il inventé la technique que nous appelons « chirurgie de Mohs » ?

Durant ses études universitaires, Mohs a travaillé comme assistant de recherche de premier cycle avec des animaux au département de zoologie. À mesure qu'il a acquis de plus en plus de responsabilités au laboratoire, il a commencé à faire des observations sur les cellules normales et cancéreuses, la préservation des tissus et l'examen microscopique des tissus.

Selon le Dr Juliet Aylward, MD, professeur et chef de section de chirurgie dermatologique à la faculté de médecine et de santé publique de l'université du Wisconsin et responsable du projet d'histoire orale de Mohs, « il n'était pas accro au cancer de la peau au départ, il était d'abord un scientifique et ensuite un clinicien », a-t-elle déclaré.

À son retour à Madison, Mohs a créé un cabinet spécialisé en chirurgie. Il a également commencé à expérimenter des techniques de « chimiochirurgie », combinant des solutions de recherche avec la chirurgie.

« Il cherchait un modèle pour le cancer », explique Aylward. « Le modèle évident est la peau, car on peut la voir, la toucher et la surveiller. La peau est devenue pour lui un moyen naturel d’étudier le cancer, ce qui était vraiment ce qu’il voulait faire. »

Selon le Dr Aylward, la technique de chirurgie de Mohs est née des recherches qu’il a commencées alors qu’il était étudiant et qu’il a poursuivies tout au long de sa vie professionnelle. « Il se consacrait au traitement chirurgical du cancer de la peau ; il avait les compétences chirurgicales et l’expérience de recherche nécessaires pour étudier la peau comme modèle. »

Mohs devait mettre au point une méthode pour prélever une couche de peau sans inciser directement les tissus vivants. On croyait alors (à tort) que le cancer se propageait par incision.^¹ Son ablation nécessitait donc une approche douce mais minutieuse. Finalement, il mit au point une pâte fixatrice qui tuait et conservait si bien les tissus que les tissus animaux ou humains paraissaient aussi vivants au microscope que s'ils l'avaient été.^²

Ses premières méthodes utilisaient une pâte qui ramollissait la peau, ce qui permettait de gratter facilement une couche sans l'abîmer. La pâte comprenait également un fixateur pour le tissu, le préservant indéfiniment.

La combinaison des pâtes et de l'ablation chirurgicale a permis de prélever en toute confiance une couche de peau du patient, puis de l'analyser au microscope. Bien que ce procédé soit aujourd'hui considéré comme acquis, cela est simplement dû au succès de Fred Mohs en laboratoire et en clinique.

Quels changements ont eu lieu dans la technique de chirurgie de Mohs au fil des ans ?

^{Étonnamment, à la fin des années} 1930, les patients subissant une intervention de Mohs ne recevaient aucune anesthésie locale avant l'ablation de la peau.⁶ On leur prescrivait cependant de la codéine ou de la morphine, des médicaments dont l'usage était alors strictement réglementé aux États-Unis.

Certains étaient sceptiques lorsque l’anesthésie a été introduite dans la procédure dans les années 1940. Aujourd’hui, l’anesthésie locale est une pratique courante.

Sans aucun anesthésiant pour atténuer la douleur, les premiers patients ayant subi une opération de Mohs ont senti leur peau se ramollir sous l'effet de l'acide et se fixer avec une pâte noire. Plus tard, ils ont observé le chirurgien la gratter. Naturellement, le processus était atroce pour les premiers patients ayant subi une opération de Mohs. La pâte noire n'est plus utilisée aujourd'hui.

La chirurgie de Mohs moderne peut parfois durer quelques heures, mais la procédure originale prenait plusieurs jours. La pâte fixatrice noire était appliquée après l'élimination de la couche supérieure de débris cutanés. Les patients étaient ensuite revus le lendemain pour l'ablation d'une couche supplémentaire de tissu. Le processus était répété quotidiennement jusqu'à la disparition de la ^tumeur . C'est pourquoi de nombreuses interventions chirurgicales commençaient le lundi ou le mardi, et non en fin de semaine.

D'autres techniques modernes évidentes ont permis de perfectionner la chirurgie de Mohs. Par exemple, la cartographie de Mohs est essentielle pendant l'intervention et ne faisait pas partie de la technique des années 1930. De même, l'approche multidisciplinaire des soins de santé, qui permet à d'autres spécialités d'assister un patient subissant une chirurgie de Mohs, notamment en matière de reconstruction chirurgicale, n'était pas en vigueur dans les années ^1930.⁵

Ce qui a débuté comme une expérience en laboratoire dans le Wisconsin est devenu la référence mondiale en matière de traitement des cancers cutanés non mélanomiques à un stade précoce. En 2019, plus de 6 millions de cas de cancers cutanés non mélanomiques ont été diagnostiqués.⁴ ^Par conséquent, l'histoire de la chirurgie de Mohs et l'héritage de Fred Mohs perdurent.

« L’histoire de la médecine a beaucoup à nous apprendre. C’est en réalité l’histoire de l’innovation », a déclaré Aylward.

Références

1. Caruso R, Ellickson MJ, Smith M, Larson PO, Snow S et Hetzer M. Mohs Surgery Memoirs. Communications personnelles de Juliet Aylward. 2024.
2. Projet d'histoire orale du Dr Frederic E. Mohs. https://www.library.wisc.edu/archives/exhibits/dr-frederic-mohs-archives-oral-history-project/. Consulté le 4 septembre 2024.
3. Discours de Frederich Mohs Jr. Réunion annuelle 2011 de l'American College of Mohs Surgery. Disponible sur https://www.mohscollege.org/annualmeeting/2011/frederic_mohs_speech.pdf. Consulté le 4 septembre 2024.
4. Kocarnik JM, Compton K, Dean FE et al. Cancer IncidenceMortalité, années de vie perdues, années vécues avec un handicap et années de vie ajustées sur l'incapacité pour 29 groupes de cancer de 2010 à 2019 : une analyse systématique pour l'étude sur la charge mondiale de morbidité 2019. JAMA Oncol. 2022;8(3):420-444.
5. Pennycook KM et Buckley C. Mohs Techniques de cartographie chirurgicale micrographique. 2024. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL) : StatPearls Publishing ; 2024 janv.
6. Ross NA, Saedi N, Yeo CJ et al. Frederic E. Mohs, MD (1910-2002) : médecin et innovateur. Département de chirurgie Profils historiques de la Gibbon Society. 2015; 43: 433-437.