Après avoir examiné le rapport d'anatomopathologie et les informations de stadification avec votre médecin, il est temps d'établir la stratégie de traitement. Dans cette section, nous abordons les différents types de thérapies disponibles pour le carcinome basocellulaire ( CBC), ainsi que leurs avantages et leurs inconvénients.
Aucun traitement
Les carcinomes basocellulaires étant bénins et à croissance lente, il peut être judicieux de ne pas les traiter s'ils ne gênent pas le patient. Par exemple, une absence de traitement (ou une simple surveillance de la lésion ) peut être appropriée chez les patients atteints d'une autre maladie limitant l'espérance de vie (insuffisance cardiaque terminale , cancer métastatique , etc.) ou chez les patients très âgés (plus de 90 ans, par exemple).
Thérapie de surface/destructrice
Ce sont des traitements appliqués directement sur la peau pour traiter le carcinome basocellulaire.
Curetage et cautérisation (C&C)
Lors de cette procédure, le médecin gratte la tumeur de la peau (curetage). Il applique ensuite de la chaleur pour détruire les cellules cancéreuses restantes (électrodessiccation), ce qui arrête également tout saignement.
Avantages :
- C'est rapide, souvent réalisé en une seule visite au bureau
- Il ne nécessite pas de points de suture (ni de rendez-vous de suivi pour les retirer)
- C'est une option non invasive pour les personnes qui ne veulent pas ou ne peuvent pas tolérer une procédure plus invasive
- Pour les groupes à haut risque qui peuvent avoir de nombreux BCC, la C&C permet un traitement rapide de plusieurs cancers en même temps. Il est simplement important de vérifier la pathologie pour s'assurer qu'il n'y a pas de caractéristiques à haut risque
Inconvénients :
- Ce n'est pas aussi efficace que chirurgie
- Cela ne fonctionne pas bien sur les zones qui ont des poils
- Il se peut que cela ne guérisse pas aussi bien qu'un excision, il ne devrait donc probablement pas être utilisé sur une zone dont l'apparence vous préoccupe
- Si la tumeur est plus profonde que prévu, il faudra peut-être la retirer chirurgicalement.
La cryochirurgie
Cette procédure consiste à appliquer une substance froide, comme de l'azote liquide, sur la tumeur et à la congeler. Elle peut être envisagée pour les carcinomes basocellulaires à faible risque lorsque des traitements plus efficaces ne sont pas conseillés ou ne sont pas pratiques. Elle peut également être envisagée chez les personnes atteintes de maladies qui les conduisent à former un grand nombre de tumeurs.
Traitements médicamenteux topiques
Deux médicaments sont utilisés dans les carcinomes basocellulaires à faible risque ou lorsqu'un patient présente un grand nombre de petits carcinomes basocellulaires dans une région. Les médicaments topiques sont les plus appropriés pour les carcinomes basocellulaires qui sont « superficiels » lorsqu'ils sont examinés au microscope.
Imiquimod (Aldara®)
Ce médicament module le système immunitaire et a été approuvé par la FDA (Food and Drug Administration) américaine pour le traitement des carcinomes basocellulaires superficiels du tronc, du cou et des extrémités. Il est généralement appliqué cinq fois par semaine pendant au moins six semaines.
5-Fluorouracile (5-FU)
Il s’agit d’un médicament chimiothérapeutique qui est généralement appliqué deux fois par jour pendant trois à six semaines.
L'imiquimod et le 5-FU agissent tous deux pour détruire les cellules cancéreuses. Vous ressentirez donc probablement des effets à l'endroit où ils ont été appliqués. Il s'agit notamment de rougeurs cutanées, de gonflements, de plaies, de croûtes, de démangeaisons et de picotements.
Chirugie
L'ablation chirurgicale est le traitement de référence du carcinome basocellulaire. Il existe deux types généraux de chirurgie pour le carcinome basocellulaire :
Excision locale large
Un dermatologue (ou un chirurgien spécialisé) retire la tumeur cancéreuse ainsi qu'une zone autour. L'excision d'une marge de peau plus large permet de s'assurer que la totalité du cancer a été enlevée. Si la marge de peau saine autour des cellules cancéreuses est suffisamment grande, le traitement est terminé. Dans le cas contraire, votre médecin devra peut-être procéder à une nouvelle excision.
Chirurgie micrographique de Mohs (MMS)
La chirurgie micrographique de Mohs (qui rime avec nez) est recommandée pour les carcinomes basocellulaires susceptibles de récidiver (revenir) ou situés dans une zone où vous ne souhaitez pas retirer beaucoup de peau (comme le visage, le cou ou la main). La chirurgie de Mohs n'est pas appropriée pour tous les carcinomes basocellulaires, et votre carcinome doit répondre à certains critères, tels que la taille ou l'emplacement sur la face centrale, pour que la chirurgie de Mohs soit considérée comme appropriée selon les directives britanniques. La chirurgie de Mohs a le taux de guérison le plus élevé, tout en préservant la quantité maximale de peau saine (c'est-à-dire la plus petite cicatrice de tous les traitements chirurgicaux).
La chirurgie de Mohs doit son nom au Dr Frédéric Mohs, pionnier de cette technique.
Lors d'une chirurgie de Mohs (également appelée excision contrôlée microscopique), vous êtes éveillé pendant que le chirurgien retire la plus petite quantité de tissu nécessaire au traitement du cancer. Cette procédure est généralement effectuée en ambulatoire. Elle n'est effectuée à l'hôpital que rarement, lorsque l'intervention chirurgicale sera importante.
Le chirurgien retire la tumeur cancéreuse visible. Ensuite, une fine couche de peau environnante est découpée et examinée au microscope. Si des cellules cancéreuses sont détectées dans cette couche supplémentaire, le processus sera répété jusqu'à ce qu'aucune cellule cancéreuse ne soit visible. Le chirurgien Mohs discutera ensuite avec vous de la meilleure façon de traiter ('reconstruire') la plaie résultante, ce qui se fera normalement le jour même. Parfois, après l'ablation de la tumeur, un pansement est placé sur la plaie et la plaie est réparée par une autre équipe (par exemple, un chirurgien oculoplastique, un chirurgien maxillo-facial) le lendemain. Votre chirurgien Mohs en discutera avec vous avant la date de l'opération.
Radiothérapie
La radiothérapie est utilisée si la chirurgie est impossible ou si vous la refusez. Dans certains cas, elle est administrée aux personnes atteintes d'un carcinome basocellulaire agressif, en traitement adjuvant, afin d'éliminer les cellules cancéreuses restantes et prévenir les récidives . La radiothérapie se déroule dans un hôpital ou un centre de traitement sur plusieurs semaines. Elle est généralement réservée aux personnes de 60 ans et plus.
Thérapie par la lumière (photodynamique)
Ce traitement utilise la radiothérapie activée par la lumière. Il s'agit d'un processus en deux étapes : une solution (appelée photosensibilisateur) qui rend votre peau sensible à la lumière est appliquée sur le cancer et une partie de la peau environnante. Après une ou plusieurs heures, une lumière colorée ou blanche sera dirigée vers le carcinome basocellulaire pour tuer les cellules cancéreuses. Vous aurez peut-être besoin d'un seul traitement ou de plusieurs traitements.
Cette méthode est efficace pour les petits carcinomes basocellulaires superficiels bien définis. Les effets secondaires possibles sont une sensibilité au soleil (qui nécessite d'éviter le soleil et d'utiliser une photoprotection pendant 48 heures), ainsi que des rougeurs, un gonflement, une sensibilité et parfois des croûtes ou des érosions.
Les traitements au laser ne sont pas recommandés pour le traitement du carcinome basocellulaire.
Traitement adjuvant : traitement complémentaire administré après le traitement principal afin de réduire le risque de récidive du cancer. Dans le cas du carcinome épidermoïde de la peau, le traitement principal est généralement la chirurgie. Le traitement adjuvant peut inclure la chimiothérapie , la radiothérapie, l’hormonothérapie, les thérapies ciblées, les thérapies biologiques ou l’immunothérapie.
Thérapie systémique
Médicaments oraux
Deux médicaments sous forme de comprimés approuvés par la FDA et disponibles pour le traitement du carcinome basocellulaire avancé. Ces deux médicaments appartiennent à une classe de médicaments appelés inhibiteurs Hedgehog. Ces médicaments sont :
Le vismodégib (Erivedge® ) est un inhibiteur de la protéine Smoothened (SMO) , qui fait partie de la voie de signalisation Hedgehog. Ce traitement a été approuvé par la FDA en 2012 pour le carcinome basocellulaire avancé, y compris les formes localement avancées et métastatiques.
Le sonidegib (Odomzo® ) est un médicament sur ordonnance utilisé pour traiter les adultes atteints d'un carcinome basocellulaire localement avancé, récidivant après une intervention chirurgicale ou une radiothérapie, ou ne pouvant être traité par ces méthodes. Ce médicament a été approuvé par la FDA en 2015. Le sonidegib n'est pas approuvé par la FDA pour le traitement du carcinome basocellulaire métastatique.
Le vismodegib et le sonidegib arrêtent ou ralentissent la propagation du cancer et réduisent la taille des tumeurs chez certains patients. En fait, certains patients atteints d'un carcinome basocellulaire localement avancé voient même leurs tumeurs disparaître. Ces médicaments sont généralement pris tant qu'ils sont efficaces et que les effets secondaires sont tolérables.
Les inhibiteurs de la voie Hedgehog présentent de nombreux effets secondaires, notamment des spasmes musculaires, une perte de poids, une altération du goût, de la fatigue, une chute de cheveux, des nausées et des diarrhées. De plus, des problèmes hépatiques peuvent être associés à ces médicaments. L' effet secondaire le plus grave est l'atteinte fœtale : une exposition in utero à ces médicaments peut entraîner la mort du fœtus ou de graves malformations congénitales. Par conséquent, les femmes en âge de procréer et les hommes dont la partenaire est en âge de procréer doivent utiliser une contraception pendant le traitement, s'ils sont sexuellement actifs, afin d'éviter une grossesse et d'éventuels dommages au fœtus.
Les effets secondaires des inhibiteurs de la voie Hedgehog ont conduit à l'arrêt du traitement chez environ 28 % des participants à ces essais cliniques. La tolérance est donc un facteur important à prendre en compte. Il est essentiel de discuter des effets secondaires potentiels avec votre médecin avant de commencer le traitement. Savoir à quoi s'attendre et mettre en place un plan pour communiquer et gérer ces effets secondaires de manière proactive est un atout. Pour plus de stratégies de gestion des effets secondaires potentiels, consultez la section « Effets des inhibiteurs de la voie Hedgehog » du guide « Vivre avec un carcinome basocellulaire ».
Médicaments intraveineux
Le cemiplimab (Libtayo® ) est indiqué en monothérapie chez les patients adultes atteints d'un carcinome basocellulaire localement avancé ou métastatique (CBCa ou CBCm) ayant progressé sous inhibiteur de la voie Hedgehog (IGH) ou présentant une intolérance à ce dernier. Le cemiplimab appartient à la classe des inhibiteurs de la protéine de mort cellulaire programmée 1 (PD-1). Les inhibiteurs de PD-1 réactivent une partie du système immunitaire (le système des lymphocytes T) qui avait été supprimée par les cellules cancéreuses. Une fois réactivé, ce système des lymphocytes T peut alors remplir sa fonction et cibler et détruire les cellules cancéreuses.
Dans les essais cliniques, chez les patients atteints d'un carcinome basocellulaire localement avancé, le cemiplimab a réduit la taille des tumeurs chez 23 % d'entre eux, tandis que chez 6 % des patients, les tumeurs ont complètement disparu. La réponse a duré au moins six mois chez 79 % de ces patients. Chez les patients atteints d'un carcinome basocellulaire métastatique (c'est-à-dire ayant atteint les ganglions lymphatiques ou des régions distantes), le cemiplimab a réduit la taille des tumeurs chez 21 % d'entre eux, et tous ces patients ont présenté une réponse d'au moins six mois.
Dans ces études, les effets secondaires les plus courants associés au cémiplimab étaient la fatigue, les douleurs musculo-squelettiques, la diarrhée, les éruptions cutanées, les démangeaisons et les infections des voies respiratoires supérieures. Le cémiplimab peut provoquer des effets secondaires généralement observés avec les inhibiteurs de PD-1, qui sont principalement liés à l'activation du système immunitaire. Ces effets secondaires comprenaient des problèmes pulmonaires, intestinaux, hépatiques, hormonaux, rénaux et cutanés tels qu'éruptions cutanées, cloques et plaies dans la bouche.
Agents d'enquête
Plusieurs essais cliniques sont en cours avec différents agents et approches expérimentaux pour le carcinome basocellulaire (CBC). Certains impliquent l'utilisation de divers inhibiteurs de la voie Hedgehog pour prévenir les récidives ou traiter la tumeur avant l'intervention chirurgicale afin d'en faciliter la prise en charge pendant et après l'opération ( thérapie néoadjuvante ). D'autres études sur les immunothérapies en oncologie sont en cours pour le CBC ; d'autres encore examinent diverses combinaisons thérapeutiques.
Le terme néoadjuvant désigne une thérapie administrée en première intention pour réduire la taille d'une tumeur avant le traitement principal, généralement une intervention chirurgicale. Chez les patients atteints de carcinome basocellulaire (CBC), la voie de signalisation cellulaire Hedgehog est hyperactive, entraînant une prolifération cellulaire incontrôlée et le développement du cancer. Certains patients atteints de maladies génétiques à l'origine d'un CBC présentent des mutations de gènes tels que PTCH, qui normalement inhibe la voie Hedgehog. C'est pourquoi les patients atteints de certaines maladies génétiques développent de nombreux CBC : ils ne disposent d'aucun mécanisme pour inhiber cette voie. Les inhibiteurs de la voie Hedgehog ralentissent cette voie hyperactive, ce qui permet de ralentir ou d'arrêter la croissance des CBC.
Mais d'où vient le terme « hérisson » ? Il s'avère que la voie de signalisation du hérisson est également impliquée dans le développement embryonnaire. Ce nom est utilisé car l'une des molécules intercellulaires impliquées dans cette voie, appelée Hedgehog (Hg), est présente chez la drosophile. Lorsque les drosophiles sont dépourvues du gène Hg (ou présentent une mutation de ce gène), leurs larves sont affectées. Ces larves prennent une forme différente et ressemblent alors à des hérissons, comme illustré ci-dessous.
Ce fait est pertinent. Chez l’homme, les inhibiteurs de Hedgehog ont également un effet sur le développement fœtal, ce qui explique pourquoi le vismodegib et le sonidegib comportent tous deux un avertissement fort – appelé « Black Box warning » dans le jargon pharmaceutique – concernant les risques potentiels pour le fœtus.
Les essais cliniques sont des études de recherche qui testent l'efficacité des nouvelles approches médicales. Ils jouent un rôle important dans vos soins, car les chercheurs s'efforcent d'améliorer les traitements actuels contre le cancer et d'en trouver de nouveaux et plus efficaces. Les essais cliniques sont essentiels pour en savoir plus sur le cancer et sur la façon de le prévenir ou de le guérir.
Nos traitements les plus efficaces contre le cancer ne seraient pas disponibles sans les essais cliniques . Malheureusement, de nombreuses personnes atteintes de cancer ignorent l'existence de ces essais ou doutent de leur intérêt.
Votre objectif est de trouver le meilleur traitement disponible à chaque fois que vous prenez une décision thérapeutique. Bien qu'il puisse exister un traitement de référence adapté à votre situation – un traitement que les experts jugent approprié à votre diagnostic et à vos antécédents médicaux – il arrive que ce traitement ne soit pas aussi efficace que vous et votre médecin le souhaiteriez. Parfois, il fonctionne un temps, puis cesse de fonctionner. Dans d'autres cas encore, il n'existe pas de traitement de référence pour votre situation. Alors, participer à un essai clinique peut être la meilleure solution.
Le meilleur moment pour rechercher des essais cliniques est chaque fois que vous êtes confronté à une décision de traitement.